Микола Іванович Пирогов | hismed.net

Вхід

Микола Іванович ПироговВиняткова заслуга в розвитку хірургічної науки в XIX ст. належить Миколі Івановичу Пирогову (1810-1881), класичні праці якого з топографічної анатомії, знеболювання, воєнно-польової хірургії принесли йому світову славу. Не обмежуючись цими дисциплінами, він залишив також велику спадщину в галузі загальної педагогіки, патологічної анатомії, соціальної медицини.

М.І.Пирогов народився в Москві, в сім'ї чиновника провіантського управління. Юний Пирогов вибрав медичну спеціальність під впливом професора Є.Й.Мухіна. Викладання на медичному факультеті Московського університету мало переважно словесно-книжковий характер. «Перед лікарським екзаменом треба було описати на словах або на папері яку-небудь операцію латинською мовою, і тільки!» - згадував Пирогов. Лише окремі професори у своїх наукових працях і лекціях вдавались до експериментів. Серед таких професорів був О.О.Іовський. Перша експериментальна робота студента Пирогова була опублікована в журналі «Вестник естественных наук и медицины», який видавав О.О.Іовський. Він прищепив молодому Пирогову любов до експериментування на тваринах, зокрема любов до фізіології. Вісімнадцяти років Пирогов одержав диплом лікаря. «Добрий з мене був би лікар,- згадував пізніше Пирогов про цей час,- з моїм дипломом, що давав мені право на життя і на смерть, не бачивши жодного разу тифозного хворого, не мавши жодного разу ланцета в руках». За допомогою Є.И.Мухіна Пирогов дістає відрядження в Юр'єв (Тарту), де при університеті було організовано підготовку професорів.

Спочатку Пирогов мав намір удосконалюватися з фізіології, але в Тарту йому довелося працювати в хірургічній клініці професора Моєра - досвідченого і талановитого хірурга. Тут Пирогов за 5 років пройшов добру анатомічну і хірургічну школу, одночасно приділяючи не меншу увагу фізіологічному експериментуванню. «Прибувши до Дерпта, я кинувся, на відчай душі, експериментувати»,- писав він пізніше у спогадах. Опрацьовуючи тему своєї докторської дисертації «Чи є перев'язування черевної аорти при аневризмі в пахвинній ділянці легким і безпечним втручанням», Пирогов застосовує експерименти на собаках, котах, вівцях, телятах. У наступних роботах він неухильно дотримується цього ж напряму: вивчаючи питання про переріз ахіллового сухожилка, він робить понад 80 операцій на тваринах; досліджуючи дію ефіру, провадить експерименти на 45 собаках.

З перебуванням Пирогова в Тарту збіглася велика епідемія холери в Росії у 1830 р. і в наступні роки. Восени 1830 р. Пирогов майже щодня робив розтини трупів померлих від холери. Цим було покладено початок його майбутнім патологоанатомічним дослідженням холери.

Здобувши докторський диплом, Пирогов два роки працює в клініках Німеччини, де переконується, що місцеві хірурги здебільшого не зважають у своїй роботі ні на анатомію, ні на фізіологію: «Було так, що анатомія і фізіологія - самі собою, а медицина - сама собою. Ні Руст, ні Грефе, ні Дифенбах не знали анатомії». Згодом, буваючи в різних країнах, Пирогов зустрічав передових хірургів, які не нехтували анатомією, зокрема німецького хірурга Лангенбека - старшого (1776-1851), французького - Дюпюїтрена (1778-1835), англійського - Естлі Купера (1768-1844). Повернувшись у 1836 р. в Росію, Пирогов мав надію дістати кафедру в Москві, але це місце дають його товаришеві Ф.І.Іноземцеву. На прохання свого вчителя професора Моєра Пирогов займає його кафедру в Тарту, відмовившись від кафедри в Харківському університеті, куди його гаряче запрошували. За 5 років перебування в Тарту Пирогов дуже багато оперує не лише в своїй клініці, а й у Ризі, Ревелі, досягає віртуозності в оперативній техніці, усуває, наприклад, камінь із сечового міхура, ампутує плече за 2 хвилини. В ті часи, коли не було надійних засобів знеболювання, швидкості проведення операцій надавали особливого значення. В 1837 р. Пирогов публікує свою першу працю з хірургічної анатомії «Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій», яка робить його ім'я відомим не лише на батьківщині, а й у світовій літературі. Новим у цій праці було те, що Пирогов довів велике значення в хірургії фасцій, на які до того часу не звертали уваги, сформулював закони будови судинних піхв.

У 1841 р. Пирогов одержав призначення до Петербурзької медико-хірургічної академії. Пирогов не уявляв викладання хірургії без лікувальної бази. Він пише доповідну записку про потребу викладати хірургію у вищих медичних закладах на базі не лише академічних, факультетських клінік, а й загальних лікувальних закладів. Клопотання Пирогова задовольнили, і для нього було створено першу госпітальну клініку. Такі клініки (як хірургічні, так і терапевтичні) в наступні роки було створено при всіх медичних факультетах університетів. Умови праці Пирогова в клініці були дуже тяжкі. «Протягом цілого року,- пише Пирогов,- я займався з дня на день у препоганих приміщеннях 2-го військово-сухопутного госпіталю з хворими і оперованими в жахливих до неможливості старих лазнях цього ж госпіталю... Ганчірки під припарки і компреси фельдшери переносили без найменшого докору сумління від ран одного хворого до іншого. Ліки, які відпускала госпітальна аптека, були схожі на що завгодно, тільки не на ліки... Крали в госпіталі не вночі, а вдень... В цих самих лазнях, оскільки не було інших приміщень, робив я розтин трупів, іноді близько 20 на день, у літню спеку».

Усі спроби Пирогова докорінно реорганізувати роботу госпіталю зустріли вперту протидію адміністрації, що не знайшла кращого способу боротьби з ним, як оголосити його психічно хворим. Не легше працювалося Пирогову і пізніше. Йому доводилося весь час витрачати багато енергії, щоб добитися кращого обслуговування хворих взагалі і оперованих ним зокрема.

У 1846 р. в Америці суто емпірично було запропоновано для знеболювання ефір. Через 8 місяців після цього Пирогов публікує російською і французькою мовами свої експериментальні дослідження та клінічні спостереження щодо застосування ефірного наркозу. В той час у медичній літературі було багато статей, в тому числі таких провідних хірургів, як французький анатом і хірург Вельпо, в яких медики висловлювалися проти наркозу, вважаючи оперування знечуленої людини майже аморальним вчинком. Пояснювалось таке негативне ставлення до наркозу великою кількістю смертельних випадків внаслідок відсутності точного дозування і недостатньо розробленої техніки застосування наркозу. У своїй праці, яка щодо точності спостережень була найкращою роботою тих часів, Пирогов рішуче висловився за введення в практику цього методу знеболювання.

До такого висновку прийшли на підставі своїх дослідів московські професори фізіолог О.М.Філомафітський, хірург Ф.І.Іноземцев та ризький - В.Беренс. Перше наукове обгрунтування застосування ефіру та хлороформу для наркозу у світовій літературі дали, як бачимо, наші вітчизняні вчені. Маючи вже практичний досвід застосування ефірного наркозу в умовах клініки, Пирогов дістає спеціальне відрядження на Кавказ, де саме тоді відбувалися воєнні дії. На Кавказі Пирогов перевіряв можливість використання ефірного наркозу в польових умовах. Одночасно він провадив спостереження над перебігом вогнепальних поранень взагалі і вперше набув досвіду воєнно-польового хірурга. Порівнюючи наслідки операцій, проведених під наркозом і без наркозу, Пирогов у своїх працях (1847-1849) приходить до висновку про цілковиту доцільність інгаляційного наркозу. Запропоновану і розроблену ним методику ефірного ректального наркозу він визнав непридатною в польових умовах. В цих же працях Пирогов подає детальний аналіз перебігу близько двох тисяч поранень, які він спостерігав у польових і тилових госпіталях.

У ті часи летальність після операції взагалі була дуже висока. Навіть у такого видатного хірурга, як Пирогов, під час Кавказької і Севастопольської кампаній летальність після ампутацій стегна становила від 60 до 94 %, після ампутації гомілки - від 33 до 55%. Беручись до найменшої операції, не можна було бути певним, що вона закінчиться успішно. В одній із своїх праць Пирогов зазначає, що в 1845 р. «...10 гвардійських солдатів, які лікувалися в його клініці від гострих бленорей ока, вмерли від кровопускання - у них розвинувся з вен гострогнійний набряк». Отже, вони загинули від септичного тромбофлебіту, інфіковані під час простої венепункції інструментом, який, зрозуміло, в ті часи нічим не оброблявся і яким робили перед цим венепункцію септичним хворим.

У наступні роки Пирогов вивчає патологічну анатомію холери і присвячує себе вивченню топографічної анатомії на заморожених трупах. Результатом цієї роботи було видання капітальної праці «Топографічна анатомія заморожених розпилів людського тіла, зроблених у трьох напрямках» (1852-1859). Праця ця складається з фундаментального курсу топографічної анатомії на 768 сторінках і багатющого 4-томного атласу з 212 таблиць, із зображенням 970 розтинів людського тіла. Жоден навіть сучасний солідний посібник топографічної анатомії не може обійтися без посилання на цю видатну працю. В ній Пирогов перший довів, що положення нутрощів у людини зовсім не таке, як воно уявляється на розтинах, коли внаслідок входження повітря в замкнуті порожнини вони різко змінюють свою топографію. Робота, пов'язана з виготовленням цього атласу - заморожування трупів, виконання тонких розтинів у горизонтальній, сагітальній, фронтальній площинах, аналіз їх, написання тексту, організація самого видання,- була надзвичайно складна. Проте Пирогов виконав її за відносно короткий час і в дуже скрутних умовах.

Група сестер милосердя Хрестовоздвиженської общини

Група сестер милосердя Хрестовоздвиженської общини. Севастополь. 1855 р.

У клінічних працях цього періоду Пирогов описав іммобілізуючу гіпсову пов'язку, що було великим досягненням у справі лікування переломів кісток (1851-1852). Широке застосування цієї пов'язки Пироговим та його послідовниками під час Севастопольської кампанії 1854-1855pp. відіграло вирішальну роль у відмовленні від первинних ампутацій, які з часів Ларрея вважалися обов'язковими при вогнепальних переломах.

Гіпсова пов'язка Пирогова пізніше була вдосконалена київським хірургом Ю. К. Шимановським (1829-1868).

Винайдення гіпсової іммобілізуючої пов'язки в численних іноземних працях приписують бельгійському хірургові Матісену, якому поставлено на батьківщині монумент з відповідним написом. Ретельно проведені архівні і літературні дослідження переконливо доводять пріоритет щодо цього Пирогова.

На цей час припадає опис Пироговим кістково-пластичної операції на гомілці (1854). Це була перша в історії хірургії кістково-пластична операція, внаслідок якої Пирогов зумів подовжити вкорочену після поранення кінцівку. Історики медицини справедливо зазначають, що, якби за весь час своєї роботи Пирогов запропонував лише одну цю операцію, йому було б забезпечене назавжди почесне місце в історії світової хірургії.

Коли почалася облога Севастополя (1854-1855), Пирогов, після наполегливих клопотань, дістає дозвіл прибути на чолі 10 лікарів на місце воєнних дій. Як помічників для догляду за пораненими він бере з собою вперше в історії воєнно-польової хірургії загін жінок, об'єднаних у Хрестовоздвиженській общині сестер піклування про поранених і хворих. Всього на війні у Криму працювало 120 сестер. Пирогов поділив їх на групи: перев'язних (операційних), аптечних, сестер-хазяйок, транспортних, чергових. Крім участі в операціях, перев'язках і догляді за пораненими і хворими не можна переоцінити заслуг сестер у ліквідації господарського безладдя і зловживань. Пирогов вважав сестер своїми головними помічниками. В історію увійшли імена сестер Бакуніної, Карцевої, Хитрово. Поряд із сестрами Хрестовоздвиженської общини самовіддано працювали жінки з народу - дружини, сестри матросів. Історія зберегла нам ім'я однієї з таких самовідданих жінок - Дар'ї Севастопольської, дочки матроса.

Санітарна служба в Севастополі на час приїзду Пирогова була організована жахливо. У своєму листі з Севастополя Пирогов пише про поранених, яких він знайшов після бою під Інкерманом: «Як собак, кинули їх на землю, на нарах, цілий тиждень вони не були перев'язані і навіть майже не нагодовані».

З властивою йому енергією та пристрастю Пирогов узявся з своїми помічниками за правильну організацію медичної допомоги. «Не медицина, а адміністрація відіграє головну роль у справі допомоги пораненим і хворим на театрі війни» - одне з основних його положень. Пізніше він пише у своїх «Початках загальної воєнно-польової хірургії»: «До чого всі майстерні операції, всі способи лікування, якщо поранені і хворі будуть поставлені адміністрацією в такі умови, які шкідливі і для здорових?.. Без розпорядливості і правильної адміністрації нема користі і від великої кількості лікарів, а якщо їх до того мало, то більша частина поранених лишається зовсім без допомоги».

Ідучи за цим принципом, Пирогов у Севастополі точно визначив обов'язки кожного лікаря та його помічників, що були у його розпорядженні. Всіх поранених, залежно від ступеня складності поранення, він розподіляв на п'ять категорій. Суворе сортування, послідовність і порядок у роботі давали йому змогу впоратися з великим навантаженням. В одному листі з Севастополя він писав, що в березні 1855 p., працюючи за таким правилом, він із своїми помічниками трохи більш як за день здійснив хірургічні втручання 600 пораненим.

Поряд з лікуванням, М.І.Пирогов надавав великого значення харчуванню поранених і хворих. Він відкидав прийняту в той час систему антифлогозу (протизапального, розслабляючого лікування), що передбачала кровопускання, п'явки, лід, послаблюючу дієту. Пирогов твердив, що у солдатів, виснажених маршами, безсонними ночами, нерегулярним харчуванням, бойовими діями і пов'язаними з цим хвилюваннями, рана є додатковим джерелом ослаблення. Одноманітність і бідність шпитального харчування ще більше сприяли виснаженню поранених і хворих. Пирогов рекомендував ситну і, головне, смачну їжу. При цьому рекомендував, які саме страви бажані при певних захворюваннях (Воєнно-лікарська справа і окрема допомога на театрі війни в Болгарії і в тилу, 1879). Пирогова можна вважати одним з основоположників дієтотерапії, передусім у воєнних умовах. Спроби його поліпшити харчування хворих і поранених солдатів було важко реалізувати з огляду на крадіжки інтендантів, а також на формальні утруднення: командування заперечувало проти поліпшення харчування «нижчих чинів», на Пирогова накладалися «нарахування» - грошові стягнення за перевищення встановлених розкладок. Дуже допомагали Пирогову у поліпшенні харчування сестри-хазяйки, що відігравали роль сучасних дієтсестер. Вони особисто готували деякі страви для виснажених хворих.

Умови Севастополя - міста в облозі - і переконання Пирогова, що скупчення в одному місті поранених сприяє поширенню між ними септико-піємічних захворювань, змусили його особливу увагу приділити евакуації поранених, яка в ті часи провадилася гужовим транспортом, по розбитих ґрунтових дорогах. Пирогов уперше застосовує транспортні гіпсові пов'язки, організовує транспортні загони медичних сестер, які доглядають поранених у дорозі, етапні харчові пункти. За час перебування Пирогова в Севастополі із загоном лікарів і сестер було подано допомогу близько 20 тисячам поранених, проведено 10 тисяч операцій під ефірним наркозом. Така напружена робота не могла не позначитися на здоров'ї лікарів і сестер: померли кілька лікарів, 17 медичних сестер, майже всі перехворіли на тиф; тяжко перехворів і сам Пирогов. Незважаючи на такі умови, Пирогов пише із Севастополя: «Служити тут мені стократ приємніше, ніж в академії, і я тут принаймні не бачу чиновницьких облич, які гнітять життя, ум і серце і з якими я хоч-не-хоч зустрічаюсь у Петербурзі».

У 1856 р. Пирогов, маючи всього 46 років, змінює роботу в Академії на посаду попечителя навчального округу в Одесі, а потім - у Києві. На шляху здійснення своїх педагогічних починань М. І. Пирогов зустрів нерозуміння й перешкоди з боку генерал-губернаторів та інших представників місцевої адміністрації. Царським указом його було звільнено. О. І. Герцен у «Колоколе» назвав відставку Пирогова «однією з наймерзенніших справ імператора Олександра, який звільнив людину, що нею пишається Росія» («Колокол», 1862.- № 118).

У наступні 25 років Пирогов жив переважно на Україні, в своєму маєтку Вишня коло Вінниці, де він перебудував корчму на маленьку лікарню, в якій робив операції з допомогою двох фельдшерів-самоуків. У 1862 р. йому доручають керувати підготовкою до професури молодих вітчизняних учених у Німеччині. Тут він працює 4 роки. За цей час Пирогов закінчує «Печатки загальної воєнно-польової хірургії» - велику працю на 1100 сторінок, в якій він підсумовує весь свій великий досвід не тільки воєнно-польового хірурга, а й хірурга-клініциста взагалі. У цій праці Пирогов подає величезний фактичний матеріал. Велику увагу він приділяє питанню, яке було майже не висвітлене в тогочасній науці,- реакції всього організму на травму.

Досвід Пирогова як клініциста - це досвід хірурга доантисептичного періоду. Читаючи його твори, ми переконуємося, які його виняткова спостережливість, його прозорливий розум наближалися до правильної розгадки основного питання його часу - причини ранового сепсису. «Я стільки терпів і терплю від цієї кари...» - не без трагізму пише Пирогов в одній із; своїх праць про гнійно-гангренозні процеси, які супроводили роботу тогочасних хірургів.

«Не відкидаючи летючості і газоподібності міазм, які знищуються вентиляцією,- читаємо ми в Пирогова в його «Початках»,- я, однак, переконаний, що вони легко робляться прилипливими, осідають на всі довколишні предмети і поширюються найчастіше через корпію, перев'язки, матраци, одяг і госпітальну білизну... Корпію і бинти і взагалі всю перев'язку зараженого пораненого треба відразу ж після кожної візитації виносити надвір, скидати в одне місце, а потім спалювати. Лікар піємічного і гангренозного відділення повинен особливу увагу звертати на свій одяг, руки... Міазма не є, подібно до отрути, пасивний агрегат хімічно діючих часток; вона є щось органічне, здатне розвиватися і відновлюватися...» В цьому висловлюванні Пирогова слід лише таємниче слово «міазми» замінити словом «бактерії». Це слово судилося сказати не Пирогову, а Лістеру.

Якби Пирогов у 1856 р. не залишив роботи в Медичній академії, він, можливо, довів би свою думку до вирішального висновку. Пізніше, коли було опубліковано праці Лістера, Пирогов поставився стримано до положення Лістера про те, що причиною нагноєння є повітряна інфекція, до його думки, що шпрей і багатошарова пов'язка з макінтошем є основними запобіжними засобами проти інфікування рани. Весь життєвий досвід хірурга переконував Пирогова в тому, що основне значення має контактне перенесення заразного начала. Це, як відомо, підтвердилося дальшим розвитком застосування антисептики. До речі, сам Лістер скоро відмовився від шпрея і макінтоша.

Пирогов цілком розумів, яку величну перспективу для хірургії, зокрема воєнно-польової, відкриває антисептика. В останньому своєму творі, в якому Пирогов підсумовує досвід лікарів під час російсько-турецької війни 1877-1878 pp., він пише: «Для польової хірургії відкривається широке поле найенергійнішої діяльності... застосування на перев'язному пункті антисептичного способу в найсуворішому значенні слова. Не можна бути наполовину антисептиком... хто покриє рану тільки ззовні антисептичною пов'язкою, а в глибині дасть розвиватися ферментам у згустках крові і в роздроблених або забитих тканинах, той зробить тільки половину справи, до того ж зовсім незначну».

Ці настанови Пирогова цілком відповідають нашим сучасним поглядам на завдання первинної обробки рани. Тільки в медичній службі Радянської Армії всі основні положення Пирогова як воєнно-польового хірурга дістали своє повне застосування і розвиток, крім, звичайно, тих, які потребують змін з огляду на сучасний прогрес науки і техніки.

Розквіт роботи Пирогова припадає на часи, коли жили і працювали такі видатні представники вітчизняної революційно-демократичної думки, як Бєлінський, Герцен, Чернишевський. Безперечно, вони мали вплив на розвиток світогляду Пирогова як громадянина і вченого. Переглядаючи наукові праці Пирогова, ми бачимо, що його цікавило велике коло питань загально-біологічного характеру: в його працях ми знаходимо питання патології кровообігу, проблеми болю і знеболювання, регенеративних властивостей тканин і органів, повітряної емболії, трансплантації тканини та ін. Все це він розв'язує не на грунті сліпої емпірії, а продуманими, критично обміркованими дослідами.

Анатомо-фізіологічний напрям у розвитку хірургічної науки, введений Пироговим, стає основною і характерною властивістю вітчизняної хірургії. Протягом усього життя Пирогов у своїй діяльності пов'язував теорію з практикою, вірив у велике значення науки, вбачаючи у поширенні наукових знань основу соціального прогресу. Серед медичних наук він особливого значення надавав гігієні. У своїх «Початках» Пирогов писав, що майбутнє належить медицині запобіжній.

Коли 1880 р. Полтавське земство звернулось до Пирогова з проханням висловити свою думку з приводу проекту організації праці земської медицини, опрацьованого постійною лікарською комісією при земській управі, Пирогов у відповіді підкреслював, що медицина може досягти справжніх успіхів в оздоровленні населення не сама собою, а лише за відповідних державних умов життя в країні.

«Тільки ідучи пліч-о-пліч, писав Пирогов, з раціональними розпорядженнями в усіх галузях народного господарства і освіти, медицина може сприяти зменшенню поширення і запобіганню захворюванням і тоді, цим непрямим шляхом, а не лікуванням, може сприяти, нарешті, і зменшенню смертності мас».

Не тільки лікарі, а й широкі кола прогресивної громадськості вбачали в Пирогові зразок громадянина, лікаря і вченого. За ініціативою М.В.Скліфосовського було організовано в Москві святкування 50-річчя наукової діяльності М. І. Пирогова. Це знайшло відгук по всій країні. Перші всеросійські з'їзди лікарів, які мали велике значення для громадського і професійного виховання широких мас, називалися пироговськими.